Звичний вивих плеча

Щорічно мільйонам пацієнтів по всьому світу проводяться артроскопічні операції на плечовому суглобі. Хірургічна техніка операції Банкарта на плечовому суглобі є в більшості випадків стандартною процедурою. При адекватному технічному оснащенні, достатній кваліфікації і сумлінності хірурга виконання такої операції не є великою проблемою. Однак операція є лише одним з «трьох китів», які забезпечують хороший результат всього процесу відновлення. Двома іншими є підготовка до операції та післяопераційна реабілітація.
Підготовка до операції полягає в ознайомленні хворого з основними аспектами майбутнього оперативного втручання і програми відновлення. Тільки співпраця лікаря і хворого в післяопераційному періоді може привести до гарних результатів в оптимальні терміни.
ПОШКОДЖЕННЯ СУГЛОБОВОЇ ГУБИ, ПЕРЕДНІЙ ВИВИХ ПЛЕЧА І ОПЕРАЦІЯ БАНКАРТА
Плечовий суглоб складається з голівки плечової кістки і суглобової западини лопатки, і має найбільшу рухливість серед усіх суглобів людського тіла. Це забезпечується значною невідповідністю форми голівки плечової кістки, яка має
практично сферичну форму, і плоскою западиною лопатки (рис. 1).

Рис. 1 Лівий плечовий суглоб (вид спереду)

Відповідність суглобових поверхонь плечового суглоба підвищує суглобова губа. Суглобова губа є хрящеподібною структурою, яка міцно пов'язана з лопаткою (рис. 2). Суглобова губа підвищує конгруентність голівки плечової кістки і суглобової западини лопатки, є механічним бар'єром для зісковзування голівки плечової кістки з суглобової западини лопатки. До суглобової губи прикріплюється капсула плечового суглоба. 

          

Капсула суглоба має в своєму складі зони потовщення. Це плече-лопаткові зв'язки - верхня, середня і нижня вперше описані відомим вченим Галеном ще в середні століття. Кожна зі зв'язок протистоїть вивиху плеча при певному куті відведення. Таким чином суглобова губа і капсула суглоба разом з плече-лопатковими зв'язками представляють анатомічно і функціонально єдине ціле, що забезпечує значний відсоток стабільності суглоба. Якщо виникає відрив суглобової губи від западини лопатки, втрачається також стабілізуюча функція комплексу плече-лопаткових зв'язок.

ЧОМУ ВІДБУВАЄТЬСЯ ПОШКОДЖЕННЯ СУГЛОБОВОЇ ГУБИ І ВИВИХ ПЛЕЧА? Механізмом травми є надмірна зовнішня ротація відведеного плеча. Чому відведеного? Тому, що зміщенню голівки наведеної плечової кістки за межі суглобової западини лопатки заважає дзьобоподібний відросток. В результаті ж відведення більший сегмент голівки плечової кістки знаходиться нижче рівня дзьобоподібного відростка. Під дією зміщуючого зусилля виникає пошкодження передніх стабілізуючих структур капсули (найчастіше - відрив суглобової губи від окістя суглобової западини лопатки). 

Рис. 3 Механізм відриву суглобової губи (правий плечовий суглоб, вид спереду)

При продовженні дії зміщуючого зусилля задня частина голівки плечової кістки перескакує через передній край суглобової западини лопатки, що часто супроводжується утворенням вм'ятини на її задній поверхні (так званий дефект Хілл-Сакса).
Виникає повне роз'єднання суглобових поверхонь з заклинюванням голівки плеча на передньому краї суглобової западини лопатки - передній вивих плеча (рис. 4). Якщо голівка плечової кістки виявляється міцніше, відбувається перелом суглобової западини лопатки, проте пошкодження кісток, які є складовими плечового суглоба, при передньому вивиху відбувається в переважній більшості випадків.

Рис. 4. Передній вивих плеча
Якщо стався передній вивих, виникає різкий біль і характерна деформація контуру плечового суглоба (рис. 5).

Рис. 5. Вид хворого з вивихом правого плечового суглоба.

Вивих плечового суглоба необхідно негайно усунути. Це може зробити тільки досвідчений лікар. Існують десятки способів вправляння вивихів плечового суглоба. Однак ця процедура іноді протікає досить складно навіть в руках досвідченого травматолога (рис. 6).

Після вправляння вивиху плеча накладається гіпсова або полімерна пов'язка для знерухомлення руки і створення умов для зрощування пошкоджених частин суглоба. Середня тривалість періоду іммобілізації - 4 тижні.
Однак, як Ви вже знаєте, вивих плеча не може відбутися без розриву суглобової губи і виникнення дефекту на голівці плеча, і / або переломів суглобової западини лопатки.
Без повного обстеження плеча після вправляння вивиху ми не можемо точно знати, які структури суглоба і наскільки сильно пошкоджені. Повну інформацію про стан плечового суглоба може дати магнітно-резонансна томографія (МРТ) на сучасних апаратах в 1,5 Тесла. Якщо після проведення томографії ми бачимо, що відірвані частини суглобової губи знаходяться в положенні, близькому до нормального, дефекти голівки плеча і / або суглобової западини лопатки незначні, ми можемо лікувати наслідки вивиху без операції за допомогою іммобілізації.
У разі, якщо після вправляння вивиху відірвані частини суглобової губи знаходяться не на місці і є великі дефекти кісток, необхідно виконувати операцію по відновленню пошкоджених структур суглоба, тому що ймовірність виникнення повторного вивиху і формування так званого «звичного вивиху плеча» дуже висока.

Arthur Sydney Blundell Bankart 1879 - 1951 

Відрив суглобової губи від окістя лопатки носить назву пошкодження Банкарта в честь видатного британського хірурга Артура Банкарта. Він же є автором однойменної операції, а саме пришивання (рефіксаціі) суглобової губи до суглобової западини лопатки (рис. 7). 

В даний час операція по пришиванню суглобової губи проводиться без розрізу суглоба - під артроскопічним контролем. Замість просвердлювання отворів в передній край лопатки встановлюються металеві або полімерні розсмоктюючі фіксатори – якорі.
  
ЩО ТАКЕ ЯКІР?

Артроскопічним якорем називають пристосування, призначене для утримання в кістці ниток, подібно до того, як корабельний якір при зануренні в грунт утримує на місці корабель за допомогою якірного каната або ланцюга. Якорі можуть вкручуватися в кістку або забиватися в попередньо виконаний невеликий отвір (рис. 8). До ниток, закріплених в якорях, пришивають відірвані від кістки частини суглобової сумки, суглобову губу або сухожилля (рис. 9).

Слід розуміти, що якорі виконують лише тимчасову функцію, так як пришиті структури через деякий час зрощуються з кісткою за допомогою міцної рубцевої тканини. Після цього якорі, що вироблені з розсмоктуючих полімерів, поступово зникають, а металеві залишаються на все життя. Металеві якорі для операції Банкарта мають діаметр близько 3 мм і виконані з титанового сплаву, тому дозволяють надалі проходити МРТ та інші обстеження безперешкодно. 

Рис. 8. Введення в кістку титанового якоря. 

Рис. 9. Етапи фіксації до якоря суглобової губи
Міцність фіксації суглобової губи залежить від правильного вибору якорів, правильної техніки їх установки і достатнього обсягу м'яких тканин. Кількість необхідних для операції Банкарта якорів залежить від розміру розриву. Слід зазначити, що ізольоване виконання рефіксаціі суглобової губи (операції Банкарта) може застосовуватися лише для лікування однойменного пошкодження і в дуже рідкісних випадках при звичному вивиху плеча.

При наявності дефекту Хілл-Сакса на задній поверхні голівки плеча, операцію Банкарта слід доповнити процедурою заповнення цього дефекту (так званий «реімплессаж») рис. 10. 

Принцип поєднання операції Банкарта і процедури реімплессажа Рис. 10.
Отже, вибір методу лікування після підвивиху або вивиху в плечовому суглобі грунтується на ретельному дослідженні результатів магнітно-резонансної томографії. Оперативне лікування наслідків підвивиху або вивиху в плечовому суглобі в наших умовах проводиться без розрізу суглоба - під артроскопічним контролем. Правильно проведена операція дозволяє проводити досить активну реабілітацію, що запобігає розвитку ускладнень і оптимізує терміни одужання.  
 
ДОВІРТЕ ТУРБОТУ ПРО СВОЄ ЗДОРОВ'Я ПРОФЕСІОНАЛАМ!