RU UA

Информация для врачей


Разрыв Ахиллова сухожилия

Ахиллово сухожилие – это самое большое сухожилие у человека. Оно образуется в результате слияния сухожилий икроножной мышцы и камбаловидной мышцы, и крепится к бугру пяточной кости. Когда мышцы сокращаются, они тянут ахиллово сухожилие, и в результате этого происходит подошвенное сгибание в голеностопном суставе – т.е. мы можем встать на носок стопы или подпрыгнуть, оттолкнувшись стопами. Между поверхностью пяточной кости и сухожилием имеется слизистая сумка, которая снижает трение между костью и сухожилием. Кроме того, само сухожилие расположено в специальном канале, внутри которого также есть немного жидкости, уменьшающей трение. 

Ахиллово сухожилие может разорваться в трех случаях:

1.      При прямом ударе по натянутому ахиллову сухожилию. Чаще такой механизм травмы возникает при занятиях спортом, например, при игре в футбол.
2.      При непрямой травме:
  •   В результате резкого сокращения мышц голени при разогнутой ноге – например, при попытке подпрыгнуть в баскетболе или в волейболе.
  •    При неожиданном резком тыльном сгибании стопы – например, при подсказывании со ступеньки лестницы.
  •     При падении с высоты на ногу с вытянутым носком.
3.      Кроме того, разрыв сухожилия может произойти и при ранении острым предметом (например, ножом или косой) в таком случае говорят об открытом разрыве, а в остальных случаях разрыв закрытый, т.е. подкожный.

Существует несколько теорий повреждений сухожилия:

1.      Дегенеративная теория

По большей части сухожилие состоит из особого белка – коллагена, который практически не растягивается. Этот белок образует волокна сухожилия. В некоторых случаях, в том числе и ввиду наследственных причин, коллаген становится менее прочным (происходят дегенеративные изменения) и может произойти разрыв. Иногда коллаген становится настолько слабым, что разрыв может произойти вообще без какой-либо травмы – в таком случае говорят о спонтанном разрыве. Способствовать дегенерации могут такие лекарственные препараты, как кортикостероиды (дипроспан, гидрокортизон) и антибиотики фторхинолонового ряда (ципрофлоксацин). Важно отметить, что кортикостероиды увеличивают риск разрыва сухожилия не только при местном введении (например, при уколах для лечения тенопатий, воспаления слизистых сумок и др.), но и при пероральном (в виде таблеток) или системном (внутривенном, внутримышечном) введении при лечении различных заболеваний. Еще одна причина дегенерации – хроническое воспаление сухожилия, так называемые тенопатии, тендиниты и пр.

 

2.      Механическая теория.

Разрыв может происходить и без дегенеративных изменений. В основе этой теории лежит мнение, что любое здоровое сухожилие может разорваться, если к нему будет приложена сила, превышающая его прочность. В частности, разрыв может произойти при некоординированной работе трехглавой мышцы голени (например, когда наружная головка икроножной мышцы начинает тянуть сухожилие, а внутренняя запаздывает на доли секунды). Такое возможно в том случае, если человек начинает заниматься спортом после длительного перерыва или если дает слишком большую нагрузку без разминки. Поэтому разрыв часто возникает у так называемых «спортсменов выходного дня» 30-50 летнего возраста, которые занимаются спортом нерегулярно, от случая к случаю, пренебрегают разминкой и переоценивают свои физические возможности. Кроме того, к дегенерации могут привести и микротравмы, когда в результате многократных растяжений происходят микроразрывы сухожилия и оно становится слабее.

 

3.      Гипертермическая теория.

Сухожилие не является абсолютно нерастяжимой структурой, ему свойственна эластичность (за счет особого белка эластана). По крайней мере, около 10% энергии, возникающей при эластичном удлинении сухожилия, трансформируется в тепловую энергию. Например, после бега трусцой в течение 7 минут сухожилие может нагреваться до 45 градусов по Цельсию, при этом может происходить разрушение клеток сухожилия – теноцитов. Таким образом, гипертермия, возникающая при движении, также может вносить вклад в дегенеративные процессы. Хорошее кровоснабжение позволяет охлаждать сухожилие, и если кровоснабжение снижено, то сухожилие перегревается.

 

Ученые считают, что 30-50 летний возраст находится в зоне риска разрыва ахиллова сухожилия еще и потому, что с возрастом в сухожилии накапливаются дегенеративные изменения, а возраст все еще предрасполагает к тому, чтобы человек считал себя абсолютно здоровым в спортивном плане, что может привести к переоценке своих возможностей и травме.

Симптомы

Обычно при разрыве человек чувствует внезапную боль, как будто кто-то ударил сзади по ноге палкой. Иногда в момент разрыва человек может услышать звук самого разрыва, похожий на сухой треск или хруст. После этого резко снижается сила трехглавой мышцы голени – ведь икроножная и камбаловидные мышцы теперь не связаны с пяткой посредством ахиллова сухожилия и не могут разгибать стопу. После этого возникает отек и может появиться синяк, который за несколько дней постепенно увеличивается в размере и может спускаться вниз, до кончиков пальцев.

Если человек не полный, то по ходу ахиллова сухожилия в месте его разрыва можно увидеть или прощупать западение, ямку.

Как правило, после разрыва ахиллова сухожилия человек не может разогнуть стопу. Походка нарушается, появляется сильная хромота, а иногда из-за боли человек вообще не может наступить на ногу.

В чем минусы консервативного лечения?

Если бы консервативное лечение всегда бы позволяло сухожилию срастись, то операций по сшиванию ахиллова сухожилия никто бы и не делал – они попросту были бы не нужны! Однако не все так просто.

Вместе с разрывом самого сухожилия, происходит и разрыв кровеносных сосудов и в месте разрыва скапливается кровь (гематома), которая мешает сближению концов разорванного сухожилия. В результате сухожилие срастается с удлинением, и его сила значительно снижается. Кроме того, за счет этой гематомы сухожилие срастается рубцом, а не сухожильной тканью. В результате оно становится менее крепким и высок риск того, что в последующем произойдет повторный разрыв. Крупные научные исследования показывают, что риск повторного разрыва после консервативного лечения в три раза больше, чем после оперативного лечения (хирургического сшивания разорванного сухожилия).


Как мы уже отмечали, разрыв сухожилия может произойти на фоне дегенеративных изменений в самом сухожилии. В таком случае при разрыве концы сухожилия разволокнены, похожи на растрепанную мочалку. Хирург, который видит своими глазами такой разрыв, вполне обоснованно предполагает, что при консервативном лечении такие лохмотья никак не могут срастись крепко.

Консервативное лечение возможно в том случае, если его начать в течение нескольких часов после разрыва (пока концы сухожилия еще можно сопоставить), если пациент не имеет функциональных запросов, не собирается не только заниматься спортом, но и вести сколь-нибудь активный образ жизни (например, пожилые люди, которые передвигаются только по квартире), а также, если эта первая травма Ахиллова сухожилия. В остальных случаях мы считаем более оправданной операцию, которая позволяет точно и крепко сшить разорванное сухожилие (или же выполнить пластику, если шов невозможен), получить более надежный и быстрый результат.