RU UA

Информация для врачей

повреждение передней крестообразной связки (пкс)


Что необходимо знать о передней крестообразной связке?

 

Передняя крестообразная  связка (ПКС)  является важным структурным элементом  коленного сустава. Она  стабилизирует коленный сустав и не дает голени чрезмерно смещаться вперед, а также,  участвует в передаче  информации по нервным окончаниям о расположении коленного сустава в пространстве

                        

                                 

                                           Правый коленный сустав (вид спереди схематично без надколенника)

 

Передняя крестообразная связка  - одна из самых травмируемых связок коленного сустава. Ее разрывы  происходят в 15 - 30 раз чаще, чем  разрывы других связок коленного сустава.

В подавляющем большинстве случаев разрыв передней крестообразной связки - результат травмы, полученной при занятии спортом: во время игры в футбол, при занятиях горнолыжным спортом, борьбе. Его причиной является внезапное изменение направления движения верхней части тела относительно зафиксированной стопы, например, когда после падения не отстегивается лыжное крепление. Во время занятий футболом   это резкий разворот  тела при ударе по мячу или толчок соперника в область коленного сустава при зафиксированной стопе.

 

                        

При этом, степени повреждения  связки могут быть разные: от растяжения до частичного или  полного  разрыва.

Повреждение передней крестообразной связки нередко сопровождается повреждением других структур коленного сустава. Вместе с крестообразной связкой часто повреждаются мениски, боковые святки колена и даже хрящевые поверхности.

 

Какие симптомы  при разрыве или повреждении  передней крестообразной связки?

 

Во время получения травмы пострадавший ощущает резкое болезненное смещение в коленном суставе, которое  сопровождается хрустом. Это смещение описывают как «нога вышла из сустава» или «колено вышло из сустава». Сразу же после травмы возникает  боль в колене, отек, нарушается подвижность коленного сустава. Пострадавшие в подавляющем большинстве случаев не могут дальше продолжать физическую активность, например футбольный матч, катание на лыжах или борьбу.                     

Через 2-3 дня боль в колене значительно уменьшается, что вводит пострадавшего в заблуждение относительно серьёзности повреждения. Очень часто пациенты даже не обращаются за медицинской помощью. Отек колена, как правило, держится 2-3 недели, затем постепенно проходит.

Пациент начинает чувствовать себя здоровым и тут внезапно, на фоне практически полного благополучия, в простой ситуации (например, поскользнулся на мокром полу) возникает смещение в колене, очень похожее на то, что произошло во время травмы. Боль не такая сильная, хруст легкий, отек возникает на следующий день.  Это уже не травма, а проявление нарушение функции коленного сустава, так называемая передне-медиальная нестабильность.

                                   

Передне-медиальная нестабильность является грозным признаком тяжелого нарушения функции сустава, которая достаточно быстро приводит к разрушению суставного хряща и потере коленного сустава.

 

Какая  диагностика  разрыва или повреждения  передней крестообразной связки?

 

Осмотр травмированного сустава квалифицированным врачом ортопедом позволяет с помощью чувствительных специальных тестов (pivot-shift, Lachman-test, тест переднего выдвижного ящика) практически в 100% случаев выявить наличие признаков повреждения передней крестообразной связки.

1.     Рентгенография коленного сустава.  Несмотря на то, что рентген не выявляет связки, он может выявить другие повреждения: артроз, внутрисуставные тела, переломы и т.п.

2.     Ультразвуковое исследование коленного сустава позволяет выявить только непрямые признаки повреждения передней крестообразной связки, поэтому при подозрении на разрыв передней крестообразной связки наиболее целесообразно проводить магнитно-резонансную томографию (МРТ)

3.     МРТ, выполненная на аппаратах с хорошей разрешающей способностью, позволяет в подавляющем количестве случаев выявить разрыв передней крестообразной связки, а также диагностировать состояние  других структур коленного сустава. Это важно как с точки зрения установления диагноза, так и документального подтверждения его наличия.

          

4.     Артроскопия - наиболее точный метод диагностики повреждений связок коленного сустава, однако с целью диагностики практически не применяется, так как, по сути, является уже оперативным вмешательством.  Принцип артроскопии заключается в том,  что через небольшие проколы  в полость сустава вводится артроскоп,  на конце которого располагается видеокамера, посредством которой врач видит все структуры сустава, оценивает их целостность и функциональное состояние.  Артроскопия является лечебно-диагностическим методом, т.к. после полного осмотра и установления  окончательного диагноза проводится хирургическое лечение.

 

Особенно важной является роль артроскопического обследования в случаях несоответствия клинической картины и диагноза, установленного в результате МРТ обследования. Такие случаи нередки. МРТ обследование не дает 100% гарантии правильной диагностики повреждений передней крестообразной связки. Результат МРТ диагностики зависит как от качества аппаратуры, так и от специалиста, который ее использует. В таком случае правильность постановки диагноза зависит только от умения и опыта хирурга, выполняющего артроскопию.

 

                            

 

Какое лечение  разрыва или повреждения  передней крестообразной связки?

 

Консервативное лечение:

Передняя крестообразная связка не срастается. Поэтому стабилизация сустава при помощи гипсовой или полимерной повязки, противовоспалительная и  противоотечная терапия, ношение костылей для снятия нагрузки с поврежденного сустава непосредственно после  травмы оказывает только  симптоматическое действие.

 

Оперативное лечение:

Так как передняя крестообразная связка не срастается, восстановление ее функции производится с помощью внедрения в сустав новой искусственно созданной структуры во время операции. Такая операция носит название «пластики передней крестообразной связки». Пластику передней крестообразной связки производят в мире уже более 100 лет, хорошие результаты этой операции изучены на миллионах пациентов. Открытая   операция с широким доступом требует проведения больших разрезов и вскрытия сустава.

           

Это достаточно травматично для пациентов, из-за чего требуется более  длительное пребывания в стационаре  – 7 и более дней, более серьезная  реабилитация, и больший срок восстановления после операции. Риски при проведении отрытых операций тоже довольно значительны.

 

Пластика передней крестообразной связки под артроскопическим контролем:

Артроскопия - это современный, малотравматичный метод хирургического лечения повреждений и разрывов связок. Артроскопия не требует проведения разрезов и вскрытия сустава, как при обычном оперативном лечении,  что позволяет меньше травмировать пациента,   сократить период его пребывания в стационаре (1-2 дня), быстрее вернуть его к активному образу жизни.   Пластика  передней крестообразной связки под артроскопическим контролем является в умелых руках исключительно точной методикой, позволяющей  на 100% реализовать технику операции. Она  дает прекрасные результаты и позволяет полностью  восстановить связку и  вернуть пациента к прежней физической активности.

 

Какое лечение повреждений крестообразной связки  предлагает наш Медицинский центр?

 

Для лечения повреждений и разрывов  передней  крестообразной связки (ПКС),  мы выполняем пластику передней крестообразной связки под артроскопическим контролем.

Артроскопия   операция без разреза. Вместо разреза проводятся локальные мини проколы, в один из которых  вводится артроскоп с видеокамерой,  а в другой инструменты для проведения операции             

 

      

 

 Изображение с видеокамеры в увеличенном масштабе передается на видеомонитор, что  позволяет врачу  детально осмотреть  все структуры сустава и  выявить повреждения  связки. В случае подтверждения диагноза,  остатки крестообразной связки удаляются специальным инструментом, после чего начинается этап формирования новой крестообразной связки.           

В качестве материала для новой крестообразной  связки используются собственные ткани пациента. Это называется аутопластикой, а искусственная связка, созданная из тканей пациента – аутотрансплантатом. Для получения трансплантатов мы используем три основных материала - сухожилие полусухожильной мышцы, сухожилие нежной мышцы и собственная связка надколенника. После забора материала и создания трансплантата в костях коленного сустава с помощью специальных инструментов с высокой точностью выполняются туннели. Трансплантат заводится в туннели и зажимается там с помощью специальных полимерных рассасывающихся фиксаторов (винтов), задачей которых является плотное прижатие искусственной связки к кости до момента их сращения.

 

                

 

                           

 

Хотя пластика передней крестообразной связки считается стандартной процедурой, однако качественное выполнение такой операции, с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента, является «высшим пилотажем» артроскопической хирургии, и ее выполнение под силу только  ортопедам   с большим опытом  работы в  артроскопии. 

 

Какие преимущества артроскопии в нашем Медицинском центре?

 

·        Длительный опыт проведения артроскопии и высокий профессионализм нашего ведущего специалиста Сергиенко Руслана Алексеевича: более 20 лет работы, более 3 тысяч выполненных операций, многократный тренинг на базе передовых ортопедических  клиник мира

·        Современная операционная, оснащенная аппаратурой последнего поколения

·        Передовые технологии стерилизации инструментов

·        Индивидуальный подбор курса реабилитации и физиотерапии, для более быстрого восстановления после артроскопии

·        Послеоперационная поддержка оперирующего хирурга и наблюдение за пациентами до полного выздоровления   

 

Подготовка к операции

 

Если Вы выбрали наш Медицинский центр, то  Вам необходимо выполнить следующие инструкции. Перед операцией Вам необходимо будет сдать анализы. Вы сможете это сделать в поликлинике по месту жительства, в любом частном центре или в условиях нашего Медицинского центра. Результаты анализов должны быть не старше 10 дней. Вот необходимый список анализов:

·        Общий анализ крови

·        Общий анализ мочи

·        Коагулограмма (протромбиновый индекс, фибриноген, время свертывания)

·        Биохимический анализ крови (глюкоза, белок, билирубин, АЛаТ, АСаТ, креатинин)

·        Электрокардиограмма с описанием

·        Анализ крови на инфекции (сифилис, ВИЧ, гепатит В, гепатит С)

Все эти анализы Вы можете сдать по адресу ул.Пимоненко 8, клиника «Гармония». Стоимость полного комплекта анализов – 400грн.

 

 За день до операции Вам позвонят и сообщат на который час Вам следует прийти. Вам необходимо будет подготовить Вашу ногу к операции, а именно тщательно вымыть ее, побрить волосы на колене и на 15 см ниже и выше колена. Старайтесь пить достаточное количество жидкости накануне операции. Примерно через 2 часа после последнего приема пищи в день перед операцией, Вам необходимо будет сделать очистительную клизму (можно использовать стандартные препараты для подготовки кишечника, например «Норгалакс»). Запрещено употреблять спиртные напитки за несколько дней до операции. Запрещено кушать, пить, жевать жевательную резинку в день операции.

В день операции необходимо быть по адресу г.Киев, ул.Пимоненко, 8 (т.0442053949) в 8:00 (либо в то время, когда Вам скажет доктор). При себе иметь оригинал паспорта и копию 1,2 страницы и прописки, идентификационный код – оригинал и копию, полную сумму денег для оплаты операции в национальной валюте.

Перед операцией пациента осматривает анестезиолог и принимает решение про наиболее безопасный метод обезболивания для пациента.

 

Решение организационных вопросов.

 

Каждому пациенту перед выполнением операции необходимо решить ряд организационных вопросов.

1)    Ознакомиться с планом предстоящего лечения и его прогнозом.

2)    На основании плана восстановления и характера профессиональной деятельности согласовать на работе сроки нетрудоспособности. Выяснить о необходимости получения листа нетрудоспособности (больничного листа).

3)    Ознакомить членов семьи и/или друзей в объеме помощи, которая может потребоваться в процессе лечения.

 

 

Что происходит во время операции

 

Перед операцией медицинская сестра в палате выполняет инъекции лечебных средств, которые действуют успокоительно, для уменьшения психологического напряжения пациента, и антибиотиков для стандартной профилактики развития инфекционных осложнений. Все препараты проверяются на возникновение аллергических реакций, путем выполнения внутрикожного введения в ладонную поверхность предплечий микродоз лечебного средства и определения реакции кожи на такое введение. В случае возникновения аллергической реакции в месте постановки пробы, медсестра докладывает о данном случае врачу и фиксирует это в истории болезни. Лечебное средство меняется, процедура повторяется. Итак, пациенту может быть введенное лишь безопасное средство. После выполнения инъекций пациент переодевается в одноразовое белье и доставляется в операционный блок. Врач-анестезиолог выполняет внутривенное введение средств для наркоза или спинальную анестезию. Применение общего обезболивания в наше время не является опасным для  организма пациента. Современные средства для наркоза являются нетоксичными и очень эффективными. Введение препаратов для наркоза вызывает резкое снижение функций центральной нервной системы и пациент погружается в сон. Этот сон намного более глубокий, чем обычный физиологический, с полным исключением чувствительности. Во время наркоза анестезиолог постоянно контролирует клинически и с помощью аппаратуры жизненные показатели, для исключения возможности возникновения любых осложнений и контролирует количество препаратов в зависимости от продолжительности оперативного вмешательства. Проснуться во время операции при таком подходе к наркозу со стороны анестезиолога невозможно. Через определенное время действие лекарства заканчивается и пациент просыпается.

 Во время спинальной анестезии раствор местного анестетика вводится в субарахноидальное пространство, расположенное в позвоночном канале. В результате возникает анестезия нижней половины тела.  Введение местного анестетика осуществляется ниже окончания спинного мозга, травма последнего при выполнении спинальной анестезии исключена. Доза анестетика настолько малая, что ее можно сравнить с обезболиванием в стоматологии. Через 3-7 минут после введения местного анестетика наступает временная блокада нервных волокон, которые иннервируют нижнюю половину тела, которое сопровождается ощущением тепла, возникновением онемения, снижением чувствительности и расслаблением мышц нижних конечностей. Продолжительность действия в зависимости от избранного анестетика может составлять от 4 до 6 часов.

После выполнения анестезии хирург укладывает ногу на специальную подставку, накладывает пневмо-жгут и обрабатывает операционное поле раствором антисептика. В области коленного сустава делаются проколы, в которые вводится артроскоп и хирургические инструменты. Во время операции внутренняя пустота сустава постоянно орошается стерильным физиологическим раствором с помощью специального устройства (артроскопической помпы), которое автоматически поддерживает заданное давление жидкости и освещается с помощью источника «холодного» ксенонового света.

 

                        

 

Начинается стандартное тщательное обследование всех отделов и структур сустава. Проводится не только визуальный анализ целостности структур, но и проверка их на прочность с помощью специальных инструментов. При выявлении сопутствующей патологии (разрыв мениска, повреждения других связок коленного сустава, гипертрофированное жировое тело или медиопателлярная складка, повреждение хряща), выполняется хирургическое лечение. Таким образом, Вы можете быть уверены, что коленный сустав лечиться комплексно, а не только выполняется пластика ПКС.

 

Риски и осложнения

 

Как и при всех хирургических вмешательствах при артроскопии существует вероятность кровотечения, инфицирование и рецидива заболевания.

Для контроля кровотечения используется бинтование, прикладывание специальных охлаждающих пакетов, дренажные трубки. Этих средств, как правило, достаточно. В запасе остаются лечебные средства, которые улучшают свертывание крови.

Как уже было упомянуто, артроскопия является методом, при котором резко уменьшается контакт раны с окружающей средой, а, следовательно, и возможность инфицирования. Кроме того, пациент получает профилактические дозы антибиотиков.

Рецидив заболевания в подавляющем большинстве случаев является результатом повторной травмы или несоблюдения требований программы реабилитации.

 

После операции

 

После операции на протяжении некоторого времени (до 4 – 6 часов) может отмечаться отсутствие чувствительности нижних конечностей. На протяжении первых суток к области коленного сустава периодически прикладываются пакеты со льдом для уменьшения риска кровотечения, боли и отека. Когда пациенту разрешают вставать, то он может почувствовать боль в колене при опоре на оперированную ногу и небольшое головокружение. Вам необходимо будет использовать костыли при ходьбе и фиксировать ногу в специальном туторе.

 

Как пациент может улучшить результат операции?

 

Результаты оперативного лечения повреждений ПКС хорошие. При первичной пластике ПКС, согласно мировой статистике, более 96% хороших результатов. Нужно сказать, что давность травмы сильно влияет на послеоперационные результаты, прежде всего из-за сопутствующего повреждения хряща при продолжительном отсутствии ПКС коленного сустава. Как раз около 4% неудовлетворительных результатов получены у пациентов с большой продолжительностью заболевания. Поэтому, если у пациента есть проблемы в коленном суставе в виде боли, клацанья, блокирования, нестабильности, отека, которые возникли после травмы, необходимо провести обследование. При выявлении повреждений ПКС коленного сустава не надо откладывать решение проблемы «на потом», а принять решение о времени и месте выполнения артроскопической операции. Это поможет сохранить функцию коленного сустава, физическую активность и качество жизни.

Хирургическая техника пластики передней крестообразной связки является в большинстве случаев стандартной процедурой. При адекватном техническом оснащении, достаточной квалификации и добросовестности хирурга выполнение такой операции не представляет большой проблемы. Однако, операция является лишь одним из «трех китов», которые обеспечивают хороший результат всего процесса восстановления после разрыва передней крестообразной связки. Двумя другими являются подготовка к операции и послеоперационная реабилитация.

Одним из важных этапов восстановления после повреждения передней крестообразной связки является предоперационный период.

Одним из осложнений оперативного лечения разрывов передней крестообразной связки является ограничение объема движений (контрактуры) сустава, особенно разгибания. Потеря разгибания приводит к гипотрофии четырехглавой мышцы и постоянной боли в переднем отделе коленного сустава. Научные исследования показали, что развитие таких осложнений сильно зависит от предоперационного состояния коленного сустава. Наибольший риск развития таких осложнений возникает, если операция проводится на воспаленном коленном суставе.

Важны не сроки после получения травмы, а состояние коленного сустава на момент операции.

Поэтому, для правильной подготовки к операции необходимо предпринять следующие шаги.

 

Обездвиживание колена (иммобилизация)

 

После получения травмы необходимо одеть иммобилизатор (тутор) на коленный сустав. Нагрузку на ногу следует ограничить. Это достигается с помощью костылей. Наступать на ногу необходимо с таким усилием, которое не вызывает болевых ощущений.

 

Противовоспалительное лечение

 

Для уменьшения боли и отека следует применить ледовые компрессы на область коленного сустава на 10-15 минут 4 раза в день. Из «подручных» средств можно применить пакет с замороженными фруктами, овощами или пельменями, купленный в супермаркете.

Из медикаментов показано применение противовоспалительных средств, например аркоксия 90 мг 1 раз в сутки при отсутствии противопоказаний к приему этих лекарств (смотрите выдержки из инструкции, приведенные ниже). При приеме других противовоспалительных препаратов необходимо ознакомиться с инструкцией.

 

Восстановление объема движений в суставе.

Данные упражнения необходимо выполнять непосредственно после травмы, если позволяет общее самочувствие.

 

Восстановления разгибания

Пассивное разгибание коленного сустава.

         

Сядьте на стул или на кресло, пятку поврежденной ноги положите на край стула или кресла напротив. Расслабьте мышцы ноги. Позвольте колену провиснуть под собственным весом до максимально возможного разгибания. Необходимо следить, чтобы колено не переразгибалось.

Упражнение проводить 3-4 раза в день по 10-15 минут.

 

                                            

 

Восстановление сгибания:

1) Пассивное сгибание в колене.

Сядьте на высокий стул или кровать. Расслабьте мышцы ноги. Позвольте колену согнуться под собственным весом. Вы можете помогать второй ногой при сгибании. Затем постарайтесь разогнуть ногу. Если нет силы, то помогите второй ногой.

 

                   

 

2) Скольжение по стене.

Лягте на спину. Поставьте ступню поврежденной ноги на стену перед собой. Согните колено, скользя ступней по стене. Приложите давление здоровой ноги для усиления сгибания

        

                            

 

3) Скольжение ступни по поверхности.

Сгибайте ногу в колене, скользя пяткой по поверхности (пол или кровать). При достижении максимально возможного сгибания задержите положение на 6 секунд. Вы можете согнуть колено немного больше с помощью руки. Скользя пяткой по поверхности, разогните ногу в колене до максимально возможного положения, задержите на шесть секунд.

    

   

 

                                                

 

                                             Критерии достаточной подготовки к операции

 

1.     Полный контроль боли (отсутствие болевых ощущений в покое и в пределах разрешенных нагрузок).

2.     Восстановление мышечного контроля над ногой (способность выполнять рекомендованные упражнения в рекомендованном объеме)

3.     Отсутствие значительной отечности.

4.     Восстановление полного разгибания и сгибания в пределах 120 градусов.