RU UA

Информация для врачей

повреждение мениска


Анатомия 

Коленный сустав человека это сложная биомеханическая конструкция. Он образован суставными поверхностями большеберцовой, бедренной костей и надколенника, покрытых гладкой поверхностью хряща.

                                        

Правый коленный сустав (вид спереди) без надколенника

 

Суставные поверхности удерживаются между собой суставной капсулой и связками. Между суставными поверхностями большеберцовой и бедренной костей расположены хрящеобразные образования – внешний и внутренний мениски. Внутренняя поверхность капсулы сустава покрыта слизистой оболочкой. Связочный аппарат коленного сустава образован крепкими структурами соединительной ткани, которые расположены внутри сустава и внесуставно. Внутри сустава функционирует пара крестообразных связок (передняя и задняя крестообразные связки). Они названы крестообразными потому, что перекрещиваются между собой. Снаружи сустава по его внутренней и внешней стороне расположены комплексы так называемых коллатеральных связок. С внутренней стороны сустава расположена большеберцовая коллатеральная связка, с внешней стороны – малоберцовая коллатеральная связка.

  

Основные функции структур сустава

 

Свободные безболезненные движения в коленном суставе обеспечивает суставный хрящ. Хрящ это высоко специфическая ткань, которая не содержит в своем составе кровеносных сосудов. Слизистая оболочка капсулы сустава вырабатывает синовиальную жидкость, которая и является основой питания хряща. Мениски увеличивают соответствие суставных поверхностей большеберцовой и бедренной костей и площадь контакта между ними и тем самым уменьшают нагрузку на хрящ. При вертикальных нагрузках (бег, прыжки) мениски служат своеобразными амортизаторами. Крестообразная и коллатеральная связки удерживают большеберцовую кость от смещений относительно бедренной кости. Передняя крестообразная (ПКС) является предохранителем от смещений кпереди, задняя крестообразная (ЗКС) противодействует смещениям в заднем направлении. Коллатеральные связки удерживают суставные поверхности от боковых смещений. Взаимодействие коллатеральных, крестообразных связок и менисков создает механическую прочность или стабильность коленного сустава. Стабильность коленного сустава обеспечивает равномерная нагрузка на суставный хрящ, что  сохраняет его целостность на протяжении всей жизни.       

                            

Что возникает в случае повреждения суставных структур

 

Повреждение суставного хряща это необратимый процесс, который в результате приводит к развитию деформирующего артроза  и нарушению функции коленного сустава, как средства передвижения. Почему повреждение стабилизирующих структур сустава опасно для хряща?  Потому, что выход из строя любой них резко нарушает нормальную механику сустава. Во время обычных движений постоянно возникают ненормальные смещения суставных поверхностей, которые приводят к неравномерной нагрузке на суставной хрящ. Те части хряща, которые испытывают повышенную нагрузку, начинают быстро разрушаться (рис. 2).

                                    

 

Разрушение хряща коленного сустава вследствие повреждения внутренне суставных структур (схематично, вид спереди, коленный сустав согнут)

 

Среди стабилизирующих структур мениски повреждаются чаще всего. Разрыв мениска возникает во время неконтролируемого сгибания или скручивания коленного сустава без значительной нагрузки. Такая ситуация возможна во время приседания или ротации бедра при фиксированной ступне.

 

Признаки повреждений структур колена

 

Для повреждения мениска характерна боль по внутренней или внешней поверхности коленного сустава, которая возникла после травмы. Может возникать клацанье в суставе. Часто невозможно полное безболезненное сгибание и разгибание сустава. Характерно внезапное блокирование движений в колене. Блокирование сустава является результатом ущемления оторванной части мениска между суставными поверхностями. Часто повреждение менисков сопровождаются отеком колена, которое локализуется в его верхней части.

При повреждении крестообразных и коллатеральных связок развивается нестабильность сустава, который проявляется ощущением того, что колено «не держит». При повреждении передней крестообразной связки такое ощущение возникает при выполнении резких движений в сторону или неконтролируемых шагов. При повреждении задней крестообразной связки ощущения нестабильности, как правило, сопровождает каждый шаг.

 

Диагноз

Диагностика повреждения менисков, разрыва крестообразных и коллатеральных связок основывается на клиническом исследовании (изучении жалоб пациента, механизма травмы, исследовании коленного сустава с помощью специальных тестов). При необходимости используются дополнительные методы диагностических исследований: рентгенография, ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография. 

 

Лечение 

Лечение повреждений структур коленного сустава может проводиться консервативно и с помощью операции. Консервативное лечение включает стабилизацию сустава с помощью гипсовой или полимерной повязки на достаточные сроки, противовоспалительной и противоотёчной терапии, разгрузке сустава с помощью костылей. Без операции следует лечить повреждение коллатеральных связок и задней крестообразной связки.

Повреждение менисков, передней крестообразной связки в подавляющем большинстве случаев нуждаются в оперативном лечении.

 

Оперативное лечение

 

Современное оперативное лечение травматических повреждений и заболеваний коленного сустава – это операции под артроскопическим контролем

                                  
 

Операция на коленном суставе под артроскопическим контролем (схематично)

 

Для этого над поверхностью сустава проводится прокол мягких тканей. Вглубь сустава вводится специальное оптическое устройство - артроскоп. Изображение из этого устройства передается на монитор. Через дополнительные проколы вводятся специальные артроскопические инструменты. Хирург фактически выполняет операцию внутри сустава, смотря на монитор.

Какие преимущества? Изображение на мониторе увеличенное, что позволяет выполнять оперативное вмешательство более точно. Инструменты для артроскопических операций малых размеров, что также повышает качество выполнения операции и уменьшает травмирование тканей сустава. Во время артроскопической операции отсутствует контакт сустава с окружающей средой (как во время операции с разрезом), что резко уменьшает возможность попадания инфекции в сустав. Во время артроскопической операции нет необходимости травмировать ткани операционными крюками для разведения краев раны. И это лишь основные преимущества.

 

Подготовка к операции 

После решения вопроса о необходимости артроскопической операции пациенту назначается дата госпитализации. Артроскопические операции выполняются в день поступления больных в больницу. Предоперационное обследование включает лабораторные исследования (анализы крови и мочи), электрокардиограмму. Достоверные данные анализов помогут избежать возможных осложнений во время и после проведения оперативного вмешательства. Вечером накануне операции не рекомендуется употреблять пищу после 19 часов, а особенно спиртные напитки. Употребление спиртных напитков делает необходимым применение повышенных доз средств для наркоза, что вредно для организма пациента.

Необходимо также удалить волосы на оперируемом колене. Это возможно сделать безопасной бритвой или кремом для эпиляции. Удаление волос на колене, которое оперируется, необходимо для более эффективной предоперационной обработки растворами антисептиков и для лучшей фиксации послеоперационных повязок. Лучшая обработка антисептиками  дает возможность максимально уничтожить микроорганизмы, которые в норме в большом количестве находятся на поверхности кожи, и предотвратить возникновение инфекционных осложнений. На ночь необходимо выполнить очищение кишечника. Для этого не обязательно выполнять очистительную клизму. Возможно использование препаратов, которые разработаны специально для этой задачи (большой ассортимент таких препаратов есть в большинстве аптек). Утром перед операцией следует удерживаться от любого приема пищи и жидкости, применение жевательной резинки. Такое ограничение необходимо для предотвращения выделения желудочного сока, наличие которого опасно во время проведения наркоза из-за возможности попадания в дыхательные пути. Перед операцией пациента осматривает анестезиолог, который на основе клинического обследования и данных лабораторных методов исследования примет решение о наиболее безопасном для пациента в данный момент методе обезболивания.

 

Что происходит во время операции 

      Перед операцией медицинская сестра в палате выполняет инъекции лечебных средств, которые действуют успокоительно, для уменьшения психологического напряжения пациента, и антибиотиков для стандартной профилактики развития инфекционных осложнений. Все врачебные препараты проверяются на возникновение аллергических реакций, путем выполнения внутрикожного введения в ладонную поверхность предплечий микродоз лечебного средства и определения реакции кожи на такое введение. В случае возникновения аллергической реакции в месте постановки пробы, медсестра докладывает о данном случае врачу и фиксирует это в истории болезни. Лечебное средство меняется, процедура повторяется. Итак, пациенту может быть введенное лишь безопасное средство. После выполнения инъекций пациент переодевается в одноразовое белье и доставляется в операционный блок. Врач-анестезиолог выполняет внутривенное введение средств для наркоза или спинальную анестезию. Применение общего обезболивания в наше время не является опасным для  организма пациента. Современные средства для наркоза являются нетоксичными и очень эффективными. Введение препаратов для наркоза вызывает резкое снижение функций центральной нервной системы и пациент погружается в сон. Этот сон намного более глубокий, чем обычный физиологический, с полным исключением чувствительности. Во время наркоза анестезиолог постоянно контролирует клинически и с помощью аппаратуры жизненные показатели, для исключения возможности возникновения любых осложнений и контролирует количество препаратов в зависимости от продолжительности оперативного вмешательства. Проснуться во время операции при таком подходе к наркозу со стороны анестезиолога невозможно. Через определенное время действие лекарства заканчивается и пациент просыпается.

 Во время спинальной анестезии раствор местного анестетика вводится в субарахноидальное пространство, расположенное в позвоночном канале. В результате возникает анестезия нижней половины тела.  Введение местного анестетика осуществляется ниже окончания спинного мозга, травма последнего при выполнении спинальной анестезии исключена. Доза анестетика настолько малая, что ее можно сравнить с обезболиванием в стоматологии. Через 3-7 минут после введения местного анестетика наступает временная блокада нервных волокон, которые иннервируют нижнюю половину тела, которое сопровождается ощущением тепла, возникновением онемения, снижением чувствительности и расслаблением мышц нижних конечностей. Продолжительность действия в зависимости от избранного анестетика может составлять от 4 до 6 часов.

После выполнения анестезии хирург укладывает ногу на специальную подставку и обрабатывает операционное поле раствором антисептика. В области коленного сустава делаются проколы, в которые вводится артроскоп и хирургические инструменты. Во время операции внутренняя пустота сустава постоянно орошается стерильным физиологическим раствором с помощью специального устройства (артроскопической помпы), которое автоматически поддерживает заданное давление жидкости и освещается с помощью источника «холодного» ксенонового света.

 

             

         Оборудование, необходимое, для проведения    качественного артроскопического вмешательства

  

Начинается стандартное тщательное обследование всех отделов и структур сустава. Проводится не только визуальный анализ целостности структур, но и проверка их на прочность с помощью специального инструмента (артроскопического проба).  Во время осмотра можно выявить различные виды повреждений менисков.

Определение типа разрыва менисков является решающим для выбора тактики оперативного лечения.

                        

Мениски правого коленного сустава и части внешнего мениска (вид сверху)

                                     

Типы разрывов менисков (схематично, вид сверху)

 

При выявлении повреждения мениска принимается решения об удалении или же пришивании поврежденной части. Безусловно, мениск является важной частью сустава и должен быть сохранен при наименьшей возможности. Полное удаление менисков в экспериментах на животных приводило к увеличению нагрузки на хрящ в десятки раз и к разрушению сустава на протяжении нескольких месяцев. От чего зависит хирургическая тактика? Во-первых, к сожалению, от возраста больного. На основании долгосрочных исследований определено, что в среднем возрасте, старше 45 лет, процент не сращения сшитых менисков резко увеличивается, что превращает хирургию в лотерею.  Другим фактором, который влияет на выбор хирургической тактики, является наличие кровообращения в месте разрыва мениска. Кровоснабжение мениска наиболее развито в его периферических частях, расположенных по краю сустава, возле суставной капсулы. Эти же части менисков наиболее функционально значимы. Поэтому, к счастью, большинство повреждений функционально важных частей менисков возможно восстановить.

И, в конце концов, если место разрыва находится в зоне кровоснабжения, больному до 45 лет и хирург имеет опыт и соответствующее техническое обеспечение, может оказаться, что из-за давности повреждения мы имеем такое механическое разрушение оторванной части мениску, которое делает ее пришивание технически невозможным. Поэтому при наличии повреждений менисков, особенно при заклиниваниях сустава, нужно проводить операцию как можно быстрее.

                            

                           Кровоснабжение мениска в разрезе и граница кровоснабжения (вид сверху)

 

Если зона восстановления не кровоснабжается, сращение пришитой части невозможно, и она снова отделится, что вызовет необходимость в повторном оперативном вмешательстве. Определение наличия кровоснабжения в зоне разрыва возможно лишь при артроскопическом исследовании, поэтому принятие решения о сшивании, или удаление поврежденной части мениска принимается хирургом во время операции.

Разрывы менисков в зоне кровоснабжения случаются более редко, чем разрывы в аваскулярной зоне. Поэтому в подавляющем большинстве случаев поврежденные части менисков удаляются. Не ухудшается ли состояние коленного сустава после удаления менисков? Ответ на этот вопрос состоит из двух утверждений. Во-первых, оторванная часть мениску травмирует хрящ коленного сустава, вызывает воспаление и разрастание слизистой оболочки, накопление жидкости в суставе. Поэтому, вред для коленного сустава в данном случае намного больше, чем функционирование колена без этой части. С другой стороны, как уже было показано, не могут быть пришиты лишь центральные, тонкие, аваскулярные части менисков, функция которых довольно мала.  

Сшивание менисков коленного сустава проводится с помощью 3 основных методов: изнутри-кнаружи, снаружи-внутрь и полностью внутрисуставное сшивание

Технология изнутри-наружу получила название от направления движения прошивных инструментов.

                                                                       

Техника пришивания менисков снаружи-внутрь (outside-in) схематично.

 

После проведения швы завязываются через небольшие разрезы кожи на капсуле сустава. Количество швов зависит от величины разрыва, однако они должны быть расположены не меньше, чем через 1 см друг от друга и от краев разрыва.

Техника прошивания «изнутри-кнаружи» отличается от предыдущей, направлением движения прошивающего устройства.

                                 

Техника пришивания менисков изнутри-кнаружи (inside-out) схематично и прошивные инструменты.

 

Техника «все внутри» выполняется таким образом, что сшивание проводится, не выходя прошивным устройством за границы сустава. Для ее выполнения могут быть использованы полимерные биодеградирующие якоря и стрелы.

                                            

Техника прошивания менисков «все внутри» (all-inside) Rapid Lock производства Mitek США схематично и одноразовый прошивной инструмент.

 

Сегодня все системы прошивания менисков являются доступными в Украине. Использование системы фиксации зависит от локализации места разрыва. При сшивании разрывов задней части мениска (заднего рога) преимущественно использовать технику «все внутри» из-за опасности повреждения сосудов и нервов, которые проходят по задней поверхности коленного сустава.

Ткань мениска довольно нежная и может разорваться при ранней нагрузке, несмотря на прочность системы фиксации. Роль системы фиксации – продолжительное удержание оторванной части для обеспечения естественного сращения. Из-за этой причины после операции разрешается лишь ходьба на костылях на протяжении 4-6 недель с ограниченной нагрузкой на оперированную конечность. Пациент выполняет специальную программу реабилитации и в зависимости от вида и размера повреждения возвращается к полным спортивным нагрузкам без ограничений через 4-6 месяцев.

В случае, когда поврежденная часть мениска удаляется, разрешается нагружать колено по комфорту со 2 дня после операции. Спортивные нагрузки допускаются через 6 недель после операции при отсутствии боли, хруста и отека в коленном суставе.

После завершения основного этапа операции, сустав тщательно промывается, в его пустоту вводятся полимерные трубки, которые убирают излишки жидкости на протяжении первого времени после операции. Проколы зашиваются и заклеиваются стерильными наклейками. Если выполнялся шов мениска, колено фиксируется в положении полного разгибания специальной шиной. Операция завершается. Продолжительность оперативного вмешательства по удалению поврежденной части мениска составляет от 10 до 30 минут. Операция по сшиванию поврежденной части мениска длится около 1 часа.

Таким образом, операции на менисках коленного сустава могут быть совсем разными в зависимости от типа повреждения мениска. Решение о тактике лечения в каждом конкретном случае принимает хирург непосредственно во время артроскопичного осмотра сустава.

 

Риски и осложнения

Как и при всех хирургических вмешательствах при артроскопии существует вероятность кровотечения, инфицирование и рецидива заболевания.

Для контроля кровотечения используется бинтование, прикладывание специальных охлаждающих пакетов, дренажные трубки. Этих средств, как правило, достаточно. В запасе остаются лечебные средства, которые улучшают свертывание крови.

Как уже было упомянуто, артроскопия является методом, при котором резко уменьшается контакт раны с окружающей средой, а следовательно и возможность инфицирования. Кроме того, пациент получает профилактические дозы антибиотиков.

Рецидив заболевания в подавляющем большинстве случаев является результатом повторной травмы или несоблюдения требований программы реабилитации.

 

После операции 

После операции на протяжении некоторого времени (до 4 – 6 часов) может отмечаться отсутствие чувствительности нижних конечностей. На протяжении первых суток к области коленного сустава периодически прикладываются пакеты со льдом для уменьшения риска кровотечения, боли и отека. Когда пациенту разрешают вставать, то он может почувствовать боль в колене при опоре на оперированную ногу. Чтобы уменьшить нагрузку, снизить болезненные ощущения, хирург может предложить использовать костыли.

Результаты оперативного лечения повреждений менисков хорошие. При проведении исследования получено 96% хороших результатов при применении комплексных систем оценки функции коленного сустава. Все больные вернулись к предыдущему уровню физической активности. Нужно сказать, что давность травмы сильно влияет на послеоперационные результаты, прежде всего через сопутствующее повреждение хряща при продолжительном существовании повреждений менисков коленного сустава. Как раз 4% неудовлетворительных результатов получены у пациентов с большой продолжительностью заболевания. Особенно это касается случаев с блокированием сустава. Поэтому, если у пациента есть проблемы в коленном суставе в виде боли, клацанья, блокирования, отека, которые возникли после травмы, необходимо провести обследование. При выявлении повреждений менисков коленного сустава не надо откладывать решение проблемы «на потом», а принять решение о времени и месте выполнения артроскопической операции. Это поможет сохранить функцию коленного сустава, физическую активность и качество жизни.